理　念

本院は、高度な医療安全管理によって、患者本位の医療を実践し、医学の発展及び医療人の育成に努め、地域の福祉と健康に貢献する。

方　針

• 高度な医療安全管理体制による安全安心で質の高い医療サービスの提供
• 患者の希望、期待、要求を尊重する医療の実践
• 先進医療の開発・推進と優れた医療人の育成
• 地域社会に貢献できる医療・防災の拠点形成
• 理念達成のための健全な運営・経営の実践

患者さんの権利

• 個人の尊厳と意向が尊重されます。
• 良質な医療を公平に受ける権利があります。
• 十分な説明と情報提供を受ける権利があります。
• ご自分の意思で医療を選ぶことができます。
• ご自分の病状や治療方針について、他の医療機関の医師に意見（セカンドオピニオン）を求めることができます。
• 小児や高齢の方、意思を表出しづらい方も、適した方法でコミュニケーションが図られます。
• プライバシーや個人情報が保護されます。

患者さんの責務

• 自分の健康状態について正確に伝えてください。
• 治療に積極的に参画してください。
• 社会のルール、本院の規則を守ってください。
• 迷惑行為を行わないでください。
• 医療費を遅滞なく支払ってください。

患者様と医療者のパートナーシップ方針

本院は患者様・ご家族が十分な説明を受けた上で自己決定できる支援を行い、患者様・ご家族が安全な医療の実施に参画できるよう努力する。また、良質な医療のために患者様・家族の協力を得るよう努力する。

• 治療について自己決定を支援する
• 患者自身に関する情報の把握を支援する
• 健康や治療などの教育を支援する

職業倫理方針

本院の理念、「本院は、患者本位の医療の実践、臨床医学の発展及び医療人の育成に努め、地域の福祉と健康に貢献する。」これを実現するための職員共通の行動規範を定める。

• 安全安心で最善の医療を提供するために患者との信頼関係を築き、パートナーシップの実践、誠実な対応とともに守秘義務の遵守と説明義務の履行に努める。
• 私達の活動とその成果を積極的に開示することで医療サービスの透明性を高め、地域住民、国民とのコミュニケーションに努める。
• 社会に対し、医療関連業法、個人情報保護法他の法令遵守、知的財産権の尊重と共に、市民社会の安全安心に貢献する。
• 外部機関と公正かつ透明な関係を保つ。
• より良い組織風土を作るために、差別やハラスメントを禁止し、プライバシーの保護に努める。
• 組織の一員として、内部ルールの遵守、利益相反の禁止に努める。

臨床倫理指針

本院職員は、医療を受ける人々の尊厳、人権、健康、幸福、利益に十分配慮し、本方針に従って質の高い医療を提供します。

• 患者さんの人権を尊重し、患者さんの最善の利益を追求します。
• 診療にあたっては、関係規範を遵守するとともに、公正な医療を提供します。
• 治療方針については、患者さんの信条や命の尊厳に関する問題について、臨床倫理委員会等にて十分審議した上で決定します。
• 診療・ケアの質や、医療行為の妥当性を検証します。
• 医療の発展のために積極的に臨床研究を推進し、その実施においては、臨床研究部門倫理委員会等において十分審議し、研究方針を決定します。

医療に係る安全管理のための指針

熊本大学病院は、本院における医療に係る安全管理のための指針を次のとおり定める。

医療安全管理に関する基本的考え方

熊本大学病院（以下「本院」という。）は、適切な安全安心で質の高い医療サービスを患者及びその家族（以下「患者等」という。）に提供するために、医療事故（インシデント、アクシデント等）、医薬品管理及び医療機器管理等を踏まえた医療に係る安全管理（以下「医療安全管理」という。）を目指す。

また、「人間はエラーを犯す」ということを前提に、従業者一人一人が医療安全管理に対する高い意識を持ち、関係する各部署及び各委員会等が連携を図り、本院における医療安全管理を推進する。

医療安全管理委員会及びその他の組織に関する基本的事項

病院長を委員長とする医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理に係る体制の確保及び安全性の向上に努めるものとする。また、医療安全管理委員会の下に、医療事故、医薬品安全管理、医療機器等安全管理及び診療用放射線安全管理に関し専門的に検討する組織として、医療安全調査専門委員会、医薬品安全管理専門委員会、医療機器安全管理専門委員会、医療ガス安全管理専門委員会、中心静脈カテーテル安全管理専門委員会及び医療放射線安全管理専門委員会を置くものとする。

さらに、医療安全管理委員会及び各専門委員会の任務を支援するため、医療の質・安全管理部を設置し、情報の収集・分析及び方策の企画立案等に当たることとする。

従業者に対する医療安全管理のための研修に関する基本方針

医療安全管理委員会は、従業者を対象とする医療安全管理に関する研修を年２回以上行う。また、医薬品、医療機器等及び診療用放射線の安全使用等に関する研修については、医薬品安全管理専門委員会、医療機器安全管理専門委員会、医療ガス安全管理専門委員会及び医療放射線安全管理専門委員会が企画・立案し、関係従業者を対象に必要に応じ行う。

事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

医療安全調査専門委員会は、医療安全管理委員会からの付託された医療事故の原因究明に係る調査及び再発防止対策等について審議するものとする。

医薬品安全管理専門委員会、医療機器安全管理専門委員会、医療ガス安全管理専門委員会及び医療放射線安全管理専門委員会は、医薬品、医療機器等及び診療用放射線の取扱い等に関する不具合事象の各種報告を基に内容を分析し、防止策の検討を行い、安全確保の措置を講ずることとする。

医療事故発生時の対応に関する基本方針

医療事故が発生した場合は、迅速に患者の救命や回復に全力を尽くし、医療安全管理委員会で策定する医療安全管理マニュアルに基づき対応することとする。

医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

（1）診療情報の提供

医療従事者と患者等とのより良い信頼関係を構築することを目的とし、診療情報の提供等に関する指針（平成１５年厚生労働省通知医政発０９１２００１号）の６に従い具体的な状況に即した方法により医療従事者は患者等に対して、次に掲げる事項等について説明することとする。ただし、医療従事者は、患者が「知らないでいたい希望」を表明した場合には、これを尊重することとする。
また、患者が未成年者等で判断能力がない場合には、診療中の診療情報の提供は親権者等に対して行うこととする。

1. 現在の症状及び診断病名
2. 予　後
3. 処置及び治療の方針
4. 処方する薬剤について、薬剤名、服用方法、効能及び特に注意を要する副作用
5. 代替的治療法がある場合には、その内容及び利害得失（患者が負担すべき費用が大きく異なる場合には、それぞれの場合の費用を含む。）
6. 手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要（執刀者及び助手の氏名を含む。）、危険性、実施しない場合の危険性及び合併症の有無
7. 当該診療情報が治療目的以外に、臨床試験や研究などの他の目的も有する場合には、その旨及び目的の内容

（2）指針の閲覧

本指針は、閲覧の申し出があった場合には、患者相談室等適宜の場所において閲覧し、情報を共有できるものとする。また、本院のホームページ等にも掲載し、閲覧できることとする。

患者等からの相談への対応に関する基本指針

患者等からの医療安全管理に関する相談及び苦情については、医療の質・安全管理部が患者相談室と連携し対応する。

その他医療安全の推進のために必要な基本方針

1. 高難度新規医療技術（本院で実施したことのない医療技術（軽微な術式の変更等を除く。）であってその実施により患者の死亡その他の重大な影響が想定されるもの。）を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入を検討するに当たっての基本的な考え方」やガイドライン等を参考に実施する。
2. 本指針以外に必要な細目は、医療安全管理委員会、医療安全調査専門委員会、医薬品安全管理専門委員会、医療機器安全管理専門委員会、医療ガス安全管理専門委員会、中心静脈カテーテル安全管理専門委員会、医療放射線安全管理専門委員会、高難度新規医療技術評価委員会及び未承認新規医薬品等評価委員会が、別に定める。

院内感染対策指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止を図り、抗微生物薬適正使用を推進し、アウトブレイク発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要な使命の一つである。本指針は院内感染防止対策を全職員が理解・把握し、安全で良質の医療が提供できるよう、基本的事項を定めるものである。

感染対策委員会、その他の医療機関内の組織に関する基本的事項

熊本大学病院で定める「熊本大学病院感染対策委員会規則」に基づき、各部門代表を構成員とする感染対策委員会を設置し、委員のうちから病院長が委員長を指名する。毎月１回定期的に会議を開催し、院内感染対策を講じる。緊急時は、臨時会議を開催する。また、感染制御部を常置、要員を配置し、更に感染防止対策を専門とする感染制御チーム（ICT）を組織する。ICTは定期的、また必要に応じて情報の収集・分析を行い、院内全体の問題点を把握し速やかに改善策を講じる。その際、感染制御部は、院内感染対策実施に必要な診療への提案、指導及び介入の権限を有する。

院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

感染対策委員会とICTは、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について従業者に周知徹底を図ることを目的に、年２回業務態様に応じた従業者を対象に院内研修会を開催するほか、新規採用者に対しても必要に応じて研修を行う。また、感染制御部は研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

感染対策委員会とICTは、MRSA等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週1回程度作成し、全職員への情報提供を図るとともに、委員会でモニター・再確認等して活用する。

抗微生物薬適正使用に関する基本方針

感染制御部は、抗微生物薬適正使用推進プログラムを構築･運用し、病原微生物の薬剤耐性化防止や耐性微生物の蔓延防止に努める。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

職員は、院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には速やかに感染対策室に通報する。感染制御部とICTは詳細の把握に努め、対策立案とその実施に介入する。重大な感染事例発生の場合には臨時感染対策委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。

患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

院内感染対策の指針は本院のホームページ等に掲載するものとする。

その他の医療機関内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

ICTは、熊本大学病院で定める「熊本大学病院感染制御部インフェクションコントロールチーム要項」に基づき、感染防止対策に関 わる具体的業務を行なう。職員は感染対策委員会が定めた「病院感染対策マニュアル」に基づいて、手指衛生の徹底など感染防止対策に常に努める。