熊本大学医学部附属病院医療安全調査報告書
（概要）の公表について

熊本大学医学部附属病院は、平成25年6月下旬に発生し9月10日に判明した、お二人の患者様の病理検体の取り違え事案に関して、調査専門委員会を設置し、原因究明、再発防止策等の検討を行って参りましたが、この度、調査報告書が纏まりました。

事故の原因については、直接的には当事者の確認不足ということですが、その背景には病理部におけるマニュアル、職員教育、監査・指導体制など医療安全管理上の問題が要因として影響しているものという結論がなされました。

この結論を受け、病院を預かるものとして、お二人の患者様に心からお詫び申し上げるとともに、調査専門委員会の報告等を真摯に受け止め、病院全体が一丸となって、医療事故の再発防止に努めて参ります。

熊本大学医学部附属病院医療安全報告書（概要）

平成２５年１２月２６日
熊本大学医学部附属病院
病院長　谷原　秀信