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おしらせ

医療事故の発生について

 平成25年9月20日
熊本大学医学部附属病院
 

本院において、病理組織検査で検体を取り違えたために、本来手術の必要のない患者様に手術をするという医療事故が発生しました。

患者様並びにご家族に、今回のような事態を招いたことを深くお詫び申し上げます。

事故の概要及び経緯については、次のとおりです。

 
  1. 平成25年6月下旬の同じ日に、患者A様(50歳代の女性)と患者B様(80歳代の男性)が、肺がんの疑いで、本院においてCT下肺生検を受けられました。

  2. 両患者様の検体が病理部に提出され、技師が迅速検体処理でブロック(検体をパラフィンで固定しブロック化したもの)を作成し、それぞれのブロックへ二次元バーコードと標本番号を印字しました。その後、技師は、標本番号が印字されたスライドガラスの上にブロックから薄切した切片を貼付し、スライドガラス標本を作製しました。

  3. 次に、別の技師が両患者様のスライドガラス標本を染色した後、病理部医師が検鏡し、患者A様について「肺がん」、患者B様について「悪性細胞なし」と診断し、それぞれの診療科に報告しました。

  4. 8月中旬に患者A様に対し右肺下葉切除術が施行されました。経過良好で、8月下旬に退院されました。また、患者B様については、悪性細胞(がん)なしとの診断のため、生検翌日に退院となり、以降、外来にて経過観察とされました。

  5. 患者A様の手術後に診断を確認するため、診療科は切除した肺組織を一部切り出し、病理部へ診断を依頼のところ、がん細胞なしの結果でした。このため、診療科は切除した肺組織の追加切り出しを行い、その標本にて病理部が再度診断しましたが、やはりがん細胞はみられないことが確認されました。

  6. 9月上旬、患者A様の診療科が、他の患者様の標本と取り違えがないか、病理部に調査を依頼し、病理部で保管していたブロックとスライドガラス標本を照合したところ、患者A様と患者B様の検体が入れ替わっていることが判明しました。

  7. これらの事実につきまして、それぞれの患者様及びご家族にご説明し、謝罪を行いました。

  8. 現在、医療安全調査専門委員会を設置し、原因究明及び再発防止策について調査・検討を行っているところです。

  9. 今後、本院において同様の事例が発生しないよう再発防止に向け最善の努力をしていく所存です。

  10. 本件については、関係機関に報告しております。


 <本件に関するお問い合わせ先>
熊本大学医学部附属病院総務・企画課 熊本大学医学部附属病院総務・人事ユニット
総務担当 電話096−373−5904


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